Bestellformular

Persönliche Daten und Rechnungsanschrift

Herr Frau

Privatperson Firma, Freiberufler, Verein, Organisation

Firmenname:

Vorname, Name:

Straße und Hausnummer (kein Postfach):

Telefon:

Fax:

E-Mail:

Ihre Bestellung

Zahlungsweise

Es werden nur noch Aufträge mit der Zahlungsweise Bankeinzug bearbeitet. Bitte geben Sie daher nachfolgend unbedingt Ihre Bankverbindung an!

Überweisung Bankeinzug

Kontoinhaber:

IBAN:

BIC:

USt.-ID:

Hinweise zum Auftrag, Nachricht an uns:

Ich habe die Allgemeine Geschäftsbedingungen gelesen und bin damit einverstanden. Die Widerrufsbelehrung habe ich zur Kenntnis genommen.
Die Datenschutzinformationen habe ich gelesen und bin mit der Speicherung meiner Daten einverstanden. Ich weiß, dass ich das Einverständnis jederzeit widerrufen kann.
Ich bin damit einverstanden und verlange ausdrücklich, dass Sie vor Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der beauftragten Dienstleistung beginnen. Mir ist bekannt, dass ich bei vollständiger Vertragserfüllung durch den Anbieter mein Widerrufsrecht verliere.
Ich willige hiermit in die Weiterleitung meiner Daten an die InternetWerk GmbH, Frankenstraße 2a, 04932 Hirschfeld gemäß der Datenschutzerklärung ein und ermächtige diese, mit diesem Vertrag in Zusammenhang stehende Zahlungen von meinem o.a. Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der InternetWerk GmbH GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die Gläubiger-Identifikationsnummer ist DE14ZZZ00000938580. Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.